الشكل 4- B شكل القدم في إصابة العصب الشظوي . A شكل القدم في إصابة العصب الظنبوبي .
في إصابة العصب الشظوي العميق تضطرب وظيفة العضلات باسطة القدم والأصابع ، ويكون اضطراب الحس في منطقة صغيرة في الفاصل الأول بين الأصابع على ظهر القدم . في إصابة العصب الشظوي السطحي تضطرب وظيفة العضلات الشظوية الأمامية ، ويضطرب الحس على ظهر القدم قريباً من الحافة الوحشية للقدم وعلى السطح الوحشي لأسفل الساق .
العصب الظنبوبي Tibial Nerve :
عصب مختلط . يعصب العضلات الخلفية للساق وأخمص القدم . يعصب حسياً السطح الخلفي الوحشي للساق والحافة الوحشية للقدم وأخمص القدم .
في إصابة العصب الظنبوبي على مستوى الفخذ والثلث العلوي للساق تكون القدم بوضعية الإنبساط الظهري ومنحرفة قليلاً للوحشي ، وتكون أصابع القدم بوضعية الانبساط في المفاصل المشطية السلامية وبوضعية العطف في المفاصل السلامية السلامية وتأخذ القدم شكل المخلب لذلك تسمى قدم المخلب . يكون المريض غير قادر على العطف الأخمصي للقدم أو تقريب القدم ، ولايستطيع عطف وتبعيد اصابع القدم ، مع صعوبة المشي على رؤوس الاصابع ، يغيب المنعكس الدابري ( منعكس وتر إشيل ) ، يضطرب الحس في منطقة التوزع الحسي للعصب . في إصابة العصب الظنبوبي أسفل الثلث المتوسط للساق تضطرب وظيفة عضلات القدم ويضطرب الحس في منطقة أخمص القدم .
معالجة رضوض الضفائر والأعصاب الميحطية :
تعتبر المعالجة الجراحية أهم الطرق العلاجية في أذية الأعصاب المحيطية ، وتهدف الجراحة إلى تحرير العصب من الانضغاط ، ومن الالتصاقات والتندبات التي تسبب انضغاطه ، وخياطة العصب في حال وجود انقطاع تشريحي تام أو انقطاع جزئي مع اضطراب شديد في ناقلية العصب .
لايفيد التداخل الجراحي في تمطط الضفيرة العضدية عند المولودين حديثا، وتعالج بجبيرة رافعة للذراع لعدة اسابيع ، وكذلك فإن الفائدة محدودة جداً في معالجة قلع وتمطط الضفيرة العضدية عند الكبار ، ويمكن محاولة خياطة الجذوع والحبال المقطوعة بأدوات حادة والاستعانة بطعوم عصبية عند الضرورة ولكن الفائدة محدودة بسبب طول الأعصاب ، ويلجأ عادة إلى نقل أوتار العضلات أو وضع الأجهزة الداعمة لتحسين أداء الطرف
تجري خياطة العصب البدئية بعد الأذية مباشرة في حال الجروح النظيفة وغير المتهتكة والحديثة ( قبل مرور 6 ساعات)، مع ترميم الأوتار العضلية المصابة ، وخياطة الجرح مع الالتزام بقواعد تدبير الجروح . يجري تأجيل التداخل الجراحي على الأعصاب المتأ ذية لفترة 2-4 اسابيع في حال الجروح التي مر على حدوثها أكثر من 6 ساعات ، أو الملوثة ، أو المتهتكة حتى تشفى الجروح وتزول الوذمات والكدمات والنزوف في ناحية الرض . يفضل إجراء الجراحة بأيدي خبيرة ، وباستخدام المجهر وأدوات جراحية دقيقة وخيوط جراحية مناسبة ، وعند عدم توفر الظروف والإمكانيات المناسبة يفضل تأجيل خياطة العصب ، وتحويل المريض إلى مركز طبي مناسب .
لدى ترافق أذية العصب مع كسر عظمي ، فإن المعالجة توجه إلى الكسر أولا ، ويؤجل ترميم العصب إلى وقت لاحق إلا إذا أمكن التداخل الجراحي على الكسر والعصب معاً .
ينبغي على الجراح أن يحرر نهايتي العصب المقطوع ، وأن يستأصل الورم العصبي Neuroma الذي يتشكل على النهاية المركزية للعصب المقطوع بعد مرور فترة من الزمن ، والحصول على نهايتي عصب خاليتين من الألتصاقات والتندبات ، مع الاقتصاد قدر الإمكان في الضياع المادي للعصب ، وعند الضرورة يجري تحريك Mobilization العصب من سريره بالتسليخ الدقيق دون إيذاء شعبه المتفرعه عنه للحصول على طول إضافي يساعد في تقريب نهايتي العصب ، ويفيد لهذه الغاية أيضاً إجراء عطف أو بسط جزئي في المفاصل القريبة . يجب تقريب نهايتي العصب دون شد أو توتر وتجري خياطة غمد العصب ، أو خياطة الحزيمات داخل العصب ( وهو الافضل ) تحت المجهر بواسطة خيوط جراحية رفيعة ( 6- 10 أصفار ) ولاتسبب ارتكاسات Reaction أو التصاقات في المستقبل (الشكل 5) .
الشكل 5- A خياطة غمد العصب . B خياطة الحزيمات داخل العصب .
عند وجود ضياع مادي كبير في العصب يمنع خياطة القطعة المركزية مع القطعة المحيطة للعصب المقطوع مباشرة ، ويلجأ إلى استخدام طعم عصبي ذاتي أي من المريض نفسه ( يستخدم عادة لهذه الغاية العصب الربلي أو العصب الجلدي الأنسي للعضد أو العصب الجلدي الأنسي للساعد أو الفرع السطحي للعصب الكعبري )، ولكن النتائج أقل جودة بسبب اضطرار المحاور الاسطوانية للمرور في منطقة الخياطة مرتين ، وتبقى نتائج خياطة نهايتي العصب المقطوع مباشرة هي الأفضل .
بانتهاء العمل الجراحي يوضع الطرف بالوضعية المناسبة التي تمنع تمطط العصب بوضع جبيرة جبسية لفترة قصيرة (2-3اسابيع ) .
بعد إجراء الترميم الجراحي للعصب المقطوع تحتاج المحاور الاسطوانية حوالي 3أسابيع لاجتياز منطقة الخياطة ، ثم تثابر على النمو بمعدل 1-2ملم يومياً . يحدث تنكس في المحاور الاسطوانية في القطعة المحيطية للعصب المقطوع ، وفي اللويحات المحركة في العضلات بشكل بطيء لتضمر نهائياً بعد 24شهراً من انقطاع تعصيبها ،فإذا وصل التعصيب إلى اللويحات المحركة في العضلات ضمن هذه المدة استعادت العضلة مقويتها وبعض قوتها ( كلما كانت هذه الفترة أقصر كلما كانت النتائج أفضل ) ، وعملياً لاتستعيد العضلة قوتها الوظيفية إلا خلال 15 شهراً ( حوالي 450يوماً ) ولهذا فإن انقطاع العصب في منطقة تبعد أكثر من 40سم عن العضلة المعصبة به لاتفيد خياطته في استرجاع وظيفة هذه العضلة ، ويجب التفكير بطرق أخرى لتحسين الوظيفة الحركية للطرف المصاب ، مثل نقل الأوتار ووضع الأجهزة الداعمة . أما عودة الحس فهي ممكنه في أي وقت يخاط فيه العصب على عكس عودة الحركة . ويشعر المريض بارتياح بعد تحسن الحس بالرغم من غياب الحركة ، كما أن عودة الحس يفيد في وقاية الطرف من الأذيات ( حروق ، رضوض …الخ ) ولهذا يجب ترميم العصب بأسرع وقت ممكن . عموماً تعود وظيفة العصب كهربائيا في مرحلة أبكر من ظهور التحسن السريري ويكون وسطياً بعدج مرور 4-6أسابيع من خياطة العصب ، إلا أن الدليل القاطع على عودة وظيفة العصب هو ظهور التقلص الإرادي في العضلات المعصبة به . في الأعصاب الحسية يعود الحس بشكل تدريجي إلى المناطق الجلدية المعصبة بتلك الأعصاب .
من العلامات السريرية التي تدل على ترمم العصب حدوث إيلام وخدر ونمل عند جس أو قرع القطعة المحيطية للعصب المخاط وتسمى علامة تاينل Tinel Sing ، وعدم حدوث الإيلام والتنميل أو توقفه بعد حدوثه يدل على توقف نمو الألياف العصبية مما يستدعي إعادة التقييم وربما إعادة الترميم الجراحي .
لابد من التأكيد على ضرورة المعالجة الفيزيائية الباكرة التي يقوم بها أخصائي خبير، بإجراء حركات فاعلة ومنفعلة ، وتنبيه العضلات بالتيار الكهربائي المستمر ( الغلفاني ) ، وتوجيه الاهتمام نحو العضلات المؤازرة للعضلات المصابة وتقويتها لأنها تحسن وظيفة الطرف ، وقد تستغرق المعالجة الفيزيائية عدة أشهر حتى تستعيد الأطراف المصابة أكبر قدر ممكن من وظيفتها .
إن نتائج العمل الجراحي مرهونة بعوامل كثيرة ، والنجاح التام ليس القاعدة إذ يبقى عجز بدرجات مختلفة في وظيفة الطرف المصاب. تختلف درجة عودة وظيفة العصب حسب طبيعة الإصابة الرضية ، وباختلاف العصب ، ووجود إصابات مرافقة ( عظمية ، وعائية ، أذية أوتارعضلية ) ، ومكان إصابة العصب ، ووجود ضياع مادي فيه ، والطريقة المتبعة في خياطته ، وحدوث أو عدم حدوث الإنتان .
الأحد مارس 01, 2009 5:51 pm
