أذيات الضفائر والأعصاب المحيطية الرضية- الحلقة الثالثة

أولاً : متلازمة الضلع الرقبية والعضلة الأخمعية الأمامية : Cervical Rib and Anterior Scalenus Syndrome
تحدث نتيجة لوجود الضلع الرقبية في الفقرة الرقبية السابعة أو تطاول نتوئها المعترض (تشوه خلقي) أو وجود لجام ليفي يمتد من النتوء المعترض للفقرة الرقبية السابعة إلى الضلع الصدرية الأولى . تكون مزدوجة في الطرفين في 80 % من الحالات ولكن تظهر الأعراض في الطرفين في 30 % من هؤلاء المرضى ، يؤدي ذلك إلى انضغاط الحزمة الوعائية العصبية تحت الترقوة ( الشريان تحت الترقوة وعناصر الضفيرة العضدية خاصة القسم السفلي منها ) بين الضلع الرقبية والعضلة الأخمعية الأمامية ( أو اللجام الليفي ) والضلع الصدرية الأولى .يحدث نتيجة ذلك سريرياً المتلازمة المعروفة باسمها .
الأعراض السريرية النموذجية لهذه المتلازمة :
1-الاضطرابات الحسية :
ألم وخدر على الحافة الأنسية للساعد واليد ، تزداد بحركة العنق وخاصة أثناء دوران رأس المريض إلى جهة الالم مع وضع الذقن على الكتف والضغط على الكتف نحو الأسفل وأخذ شهيق عميق ( تسمى هذه المناورة باختبار أديسون ) .
2-الضعف والضمور العضلي : ويشمل العضلات المعصبة بالعصب الزندي خاصة العضلات بين الأمشاط .
3-الاضطرابات الوعائية والاغتذائية : وتتظاهر باضطرابات اغتذائية في اليد وتغير لون الأصابع ، ونقص قوة نبضان الشريان الكعبري ، وقد يقل الضغط الشرياني عن الطرف الثاني بمقدار 10-20ملم زئبق . يمكن كشف تغيرات الدوران في الشريان تحت الترقوة بإجراء اختبار أديسون الذي ذكر سابقاً حيث يزول النبض الكعبري عند إجراء هذا الاختبار .
التشخيص يعتمدعلى الموجودات السريرية والصورة الشعاعية البسيطة للعمود الرقبي التي تظهر وجود الضلع الرقبية .
المعالجة جراحية باستئصال الضلع الرقبية ، أو خزع العضلة الأخمعية الأمامية ، أو كليهما ، وحديثاً يلجأ البعض لاستئصال الضلع الصدرية الأولى بمدخل من تحت الإبط، والنتائج جيدة في كافة الحالات .
ثانياً : متلازمة بانكو ست Pancoast Syndrome أو متلازمة قمة الرئة :
سببها انضغاط الأجزاء السفلية من الضفيرة العضدية بأورام قمة الرئة ، وتتظاهر بألم وخدر على السطح الأنسي للعضد والساعد واليد ، ويمكن أن تحدث متلازمة هورنر لإصابة العقدة النجمية ، ومع تقدم الورم تزداد الاضطرابات الحسية ويظهر الضمور العضلي في اليد خاصة . التشخيص يعتمد على الصورة السريرية وإجراء صورة شعاعية للصدر وتنظير القصبات .
المعالجة تكون بمعالجة السبب، مع إعطاء المسكنات، وبالحالات المتأخرة يمكن إجراء تخضيب للضفيرة العضدية لتخفيف الألم .
في إصابة القسم تحت الترقوة من الضفيرة العضدية المعروف بالحبال فإن الصورة السريرية تشابه إصابة الأعصاب المحيطية التي تتفرع عنها .
قد تترافق رضوض الضفيرة العضدية بأذية الأوعية المجاورة خاصة الشريان الأبطي .
يعطي الحبل الخلفي من الضفيرة العضدية العصب الإبطي والعصب الكعبري ، ويعطي الحبل الوحشي العصب العضلي الجلدي وجزئياً العصب الناصف ( المتوسط ) ، ويعطي الحبل الأنسي العصب الزندي والعصب الجلدي الأنسي للعضد والعصب الجلدي الأنسي للساعد وجزءاً من ألياف العصب الناصف . وسندرس إصابة كل عصب على حدى .
العصب الإبطي Axillary Nerve :
يعتبر العصب الأبطي مع العصب الكعبري الفروع الانتهائية للحبل الخلفي ، وهو عصب مختلط حركي حسي ، يعصب العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغيرة ، حسياً يعصب السطح الوحشي العلوي للعضد فوق النصف السفلي للعضلة الدالية ( بواسطة العصب الجلدي الوحشي العلوي للعضد ). سريرياً تتظاهر إصابته بضعف شديد في التبعيد والدوران الوحشي للعضد، واضطراب الحس في منطقة التعصيب الحسي للعصب . أكثر مايصاب العصب الإبطي في خلوع رأس العضد نحو الأسفل، وفي كسور العنق الجراحي لعظم العضد .
العصب الكعبري Radial Nerve :
عصب مختلط ، ينشأ من الأعصاب الشوكية الرقبية 6و7و8 والظهري الأول ظ1 ، يعصب العضلات مثلثة الرؤوس العضدية والاستلقائية والعضدية الكعبرية وباسطات الرسغ الكعبرية الطويلة والقصيرة وباسطة الرسغ الزندية وباسطة الأصابع وباسطات الإبهام الطويلة والقصيرة ومبعدة الإبهام الطويلة .
أما التوزع الحسي فيشمل القسم الوحشي من ظهر اليد ( الشكل 1) .
تختلف الصورة السريرية لإصابة العصب الكعبري حسب مستوى الإصابة . في الإصابة في مستوٍ أسفل المرفق يحدث هبوط يد Wrist Drop نتيجة فقد القدرة على بسط المعصم ، ويحدث أيضاً عدم قدرة المريض على بسط كل الأصابع في المفصل المشطي السلامي ، وضعف بسط الأصابع في المفاصل السلامية السلامية ، وضعف تبعيد الإبهام . في الإصابة أعلى المرفق يضاف إلى الأعراض السابقة ضعف شديد في استلقاء الساعد . في الإصابة على مستوى الإبط يضاف للأعراض التي ذكرت سابقاً عدم القدرة على بسط الذراع في مفصل المرفق . الإصابة الحسية للعصب الكعبري طفيفه ، في معظم الأحيان يضطرب الحس في منطقة صغيرة على السطح الوحشي لظهراليد . أكثر مايصاب العصب الكعبري في كسور الثلث المتوسط للعضد أثناء مروره في الميزابة الكعبرية على السطح الخلفي لعظم العضد ، ويمكن أن يصادب في كسور وخلوع مفصل المرفق ، وفي هرس العضد، وطعنات الأدوات الحادة والمرامي النارية .

الشكل 1- A هبوط اليد في إصابة العصب الكعبري .B التعصيب الحسي للعصب الكعبري في اليد .

العصب العضلي الجلدي Musculocutaneous Nerve :
عصب مختلط ، ينشأ من الأعصاب الشوكية الرقبية الخامس والسادس ( ر5و ر6 ) ، يعصب العضلات ذات الرأسين والعضدية والغرابية العضدية ، ويعصب حسياً السطح الوحشي للساعد ( بواسطة العصب الجلدي الوحشي للساعد وهو الفرع الانتهائي للعصب العضلي الجلدي ) . تتظاهر إصابة العصب العضلي الجلدي سريرياً بضعف شديد في عطف الساعد ( وهو بوضعية الاستلقاء ) في مفصل المرفق ، وضعف جر العضد نحو الأمام في المفصل الكتفي ، وغياب منعكس ذات الرأسين العضدية ، واضطراب الحس على السطح الوحشي للساعد . الإصابات الرضية لهذا العصب قليلة الحدوث بسبب الحماية العضلية الجيدة له ، ولكن يمكن أن يصاب في الجروح النافذة بواسطة الأدوات الحادة كالسكاكين والزجاج والمرامي النارية .
العصب الناصف ( المتو سط ) Median Nerve:
عصب مختلط ، غني بالألياف الودية ، ينشأ من الأعصاب الشوكية الرقبية 5و6و7و8 والظهري الأول ويتشكل باتحاد فرعين الأول من الحبل الوحشي والثاني من الحبل الأنسي . يعصب العضلات قابضة الأصابع السطحية والقسم الوحشي لقابضة الأصابع العميقة وقابضة الرسغ الكعبرية والكابة المدورة والكابة المربعة والعضلتان الوحشيتان من العضلات بين الأمشاط ومبعدة الإبهام القصيرة وقابضة الإبهام الطويلة والقصيرة ومقابلة الإبهام .
حسياً يعصب العصب الناصف السطح الوحشي لراحة اليد والإبهام والسبابة والوسطى ونصف البنصر (الشكل 2) . أكثر مايصاب العصب الناصف على الوجه الأمامي للمعصم وتصاب معه أوتار قابضات الأصابع وذلك بسبب الجروح القاطعة بأدوات حادة أو بالزجاج المكسور ، كما يمكن أن يصاب قرب مفصل المرفق أو على الوجه الأمامي للساعد .


الشكل 2- A شكل اليد في إصابة العصب الناصف (يد القرد) . B التعصيب الحسي للعصب الناصف .

تتميز الصورة السريرية لإصابة العصب الناصف بضعف عطف اليد في المعصم مع انحرافها نحو الناحية الزندية ، غياب حركة كب الساعد من وضعية الاستلقاء ، غياب حركة العطف في المفاصل السلامية السلامية القاصية والدانية للسبابة والوسطى ولايستطيع المريض إجراء قبضة كاملة Fist حيث تبقى السبابة والوسطى بوضعية انبساط ، ضعف عطف وتبعيد الإبهام وفقد مقابلة الإبهام للخنصر ، ويحدث ضمور شديد في عضلات ألية اليد Thenar والعضلات الوحشية بين الأمشاط ويندفع الإبهام نحو الخلف ويصبح منظر اليد مشابهاً ليد القرد Ape–Hand . يضطرب الحس في المنطقة المعصبة بالعصب الناصف . أما الاضطربات المحركة الوعائية والاغتذائية فهي واضحة في إصابة العصب الناصف ، وتشمل جفاف راحة اليد والأصابع واحمرارها وبرودتها ، وتسمك وتحدب الأظافر .
هناك حالتان خاصتان بالعصب الناصف هما الألم الحارق ومتلازمة نفق الرسغ :
يتبع....